Uma mulher que, mesmo
diagnosticada com apendicite aguda, teve cirurgia negada por seu plano de saúde
será indenizada em ação de danos morais. A paciente foi preparada para o
procedimento na unidade conveniada, porém recebeu negativa sob a alegação de
carência contratual. A decisão é do juízo da 1ª Vara Cível da comarca de
Joinville.
Consta na inicial que, após
passar por dores abdominais, náuseas e vômitos, a autora buscou atendimento em
uma das unidades do seu convênio e recebeu prescrição de medicamentos e
orientação de voltar para casa. Como os sintomas persistiram, retornou no mesmo
dia, permaneceu por 24 horas em observação e passou por exames, quando os
médicos constataram que se tratava de apendicite aguda, com encaminhamento para
cirurgia de urgência no hospital da rede.
Já na unidade, ela foi novamente
examinada e iniciados os preparativos para o procedimento. Porém, antes do
início, soube que a intervenção não seria feita em razão da carência do plano
de saúde. Desta maneira, foi transferida para o hospital municipal da cidade.
Ao ser recebida, o médico a encaminhou para apendicectomia de urgência,
cirurgia que demorou mais que o habitual em razão da perfuração do apêndice. A
autora teve inclusive risco de morte. De posse dessas informações, ingressou no
Judiciário a fim de requerer reparação pelos transtornos sofridos.
Em sua defesa, a clínica médica
alegou que a negativa da cobertura do procedimento foi válida e pautada no
contrato estabelecido entre as partes, pois não decorrido o prazo de carência
de 180 dias; que a situação vivenciada pela autora não caracterizava urgência e
emergência; que provavelmente o apêndice já estava perfurado quando a autora
estava internada, e não em razão da demora na transferência entre hospitais. A
clínica de ultrassom não apresentou defesa.
“O contrato pactuado e o evento
danoso são incontroversos. […] o procedimento cirúrgico foi negado sob a
justificativa de que não teria sido cumprido o prazo de carência pela parte
autora. […] Pois bem,
consta no contrato que o prazo de carência para atendimentos de urgência é de
24 horas […] Com relação à cláusula de carência, a parte ré cita apenas a parte
que lhe convém, […] em situação semelhante já decidiu o E. Tribunal de Justiça
de Santa Catarina que o prazo de carência seria de 24 horas, tendo em vista a
necessidade de agir urgentemente para evitar maiores complicações”, ressalta o
juiz Uziel Nunes de Oliveira na decisão.
Diante da negativa da cirurgia
pelo plano, sendo necessária a transferência para atendimento público de
saúde, e dos riscos sofridos, as rés foram condenadas solidariamente ao
pagamento de R$ 10.000 a título de danos morais. Da decisão cabe
recurso (Autos n. 5015648-06.2022.8.24.0038/SC).
TJSC
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