por CS — publicado há 7 horas
A 4ª Turma Cível do TJDFT condenou a Amil Assistência Médica
Internacional S.A. a custear todo o atendimento de segurada que precisou usar o
plano de saúde após a assinatura do contrato, mas antes da entrada em vigor. O
colegiado argumentou que, durante o período de carência, a operadora é
obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, como no
caso da paciente.
No recurso apresentado contra o convênio, a autora
afirma que não tem doença preexistente à assinatura do contrato. Informa
que apenas relatou ao médico que recebeu atendimento devido a dores abdominais,
mas sem conhecer a origem da dor. Narra, ainda, que doou sangue na mesma semana
em que passou a sentir as dores. Destaca que a carência para atendimento de
urgência é de no máximo 24h, conforme a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e que
o contrato deve ser interpretado a favor do segurado. Por último, reforça que o
tratamento recusado consta na cobertura básica do plano de saúde e que a recusa
de cobertura é abusiva e fere o princípio da dignidade da pessoa humana.
A seguradora, por sua vez, alega que a solicitação
de atendimento ocorreu dentro do prazo de carência autorizado pela Lei
9.656/1998 e que a guia de internação demonstra a existência de doença
preexistente omitida pela autora (recorrente) no momento da
contratação. Pondera que as cláusulas limitadoras de direitos devem ser
observadas a fim de manter o equilíbrio financeiro do contrato.
Ao analisar a sentença de origem e a argumentação da empresa
ré, o desembargador relator observou que não tem amparo legal a recusa
de cobertura apoiada na preexistência de doença e na carência para atendimento
de emergência. “A r. sentença partiu da premissa – equivocada, data
venia – de que, para efeito de exclusão de cobertura de doença preexistente
não declarada, deve ser levada em consideração a data da vigência do contrato,
quando, em conformidade com o artigo 11 da Lei 9.656/1998, deve ser adotada
como referência, para esse fim, a data da contratação”, informou o julgador.
O magistrado reforçou que, à luz dessa prescrição legal,
preexistência da doença deve ser aferida em função da data em que o contrato
foi assinado e que o consumidor apresentou sua “declaração de saúde”. Esse
também é o entendimento da Resolução ANS 162/2007 e do STJ. O relator registrou
que a contratação foi celebrada no dia 4/3/2021 e nesse mesmo dia a autora
apresentou sua “declaração de saúde”, com afirmação de que desconhecia doenças
preexistentes. Dessa maneira, o fato de ter passado mal e sido atendida
em 12/3/2021, ou seja, antes da vigência do contrato estipulada para o dia 15
daquele mês, não evidencia má-fé hábil a suprimir a cobertura contratual pleiteada.
O colegiado concluiu que, como o atendimento médico
aconteceu após a contratação do plano de saúde, não conta com amparo legal ou
contratual a negativa da ré à cobertura. Assim como também não há legislação
para legitimar a recusa com base na carência contratual, uma vez que a lei
9.656/98 dispõe que, durante esse período, a operadora é obrigada à cobertura
de atendimentos de urgência e de emergência. Assim, a ré terá que custear
integralmente o tratamento emergencial prescrito pelo médico assistente.
A decisão foi unânime.
Acesse o PJe2 e confira o processo: 0704746-42.2021.8.07.0007
© Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios
– TJDFT
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